リウマチ性多発筋痛症あるある_4

第4回（最終回）です

よくならない「PMR」

40代女性の話です。

3か月前から両膝、腰まわり、前胸部に痛みが出現し改善しないため、近くの整形外科クリニックを受診されました。

採血で炎症反応を認め、「リウマチ性多発筋痛症（PMR）」の診断でステロイド内服が開始されました。

しかしその後も病状は一向に改善せず、日常生活にも支障をきたすようになり、
セカンドオピニオンを求めて、私の外来を受診されました。

診察では…採血では…PMRらしい点を挙げると、

• 立ち上がり動作が困難
• 腰椎棘突起部と両側大転子部（滑液包がある部位）に圧痛を認める
• CRP陽性
• 血液培養陰性
• 血管炎やリウマチのマーカーは陰性

 

一方PMRらしくない点を挙げると、

• 発症年齢が若すぎる
• 首・肩には症状がない
• ステロイド内服が無効
• 左胸鎖関節に腫脹・圧痛を認める

 

PMRの本質は、ステロイド内服だけで速やかによくなる点にあります。

ステロイドが効いていない時点で、そもそもPMRではありません。

 

真犯人は別にいる

こころのつぶやき

PMRらしくない点に着目する

本症例の胸部MRIでは…両側の胸鎖関節に炎症（T1で黒くSTIRで白くうつる）を認め、

胸鎖関節炎の存在を確認しました。

胸鎖関節炎は、ふつうPMRや関節リウマチではみられませんが、

早期の脊椎関節炎でよくみられることが報告されています（J Rheumatol 2012; 39: 1844-1849）。

 

これ（胸鎖関節炎）はおそらく犯人の尻尾

こころのつぶやき

再評価

脊椎関節炎の特徴を整理します。

本症例において、脊椎関節炎らしさを探ってみると…

HLAのタイピングではB27陰性でした。

 

単純レントゲンでは、仙腸関節に異常はありません。

しかし仙腸関節のMRIを撮ると、炎症（T1で黒くSTIRで白くうつる）を起こしていることが分かりました。

さらに股関節のMRIを撮ると、両側大転子部に炎症（STIRで白くうつる部分）を認め、

それは滑液包ではなく、付着部（大殿筋と中殿筋が大腿骨に付着する部位）に一致していました。

つまり大転子部の圧痛の原因は、PMRでよくみられる滑液包炎ではなく、付着部炎だったのです。

 

以上、本症例の脊椎関節炎らしい点をまとめると、

• 45歳未満で3か月以上持続する腰背部痛
• 画像上の仙腸関節炎（MRI）
• 両膝関節炎（既往）
• 付着部炎（大・中殿筋の付着部）
• CRP高値

となり、ASAS分類基準に基づいて、

体軸性脊椎関節炎と最終診断しました。

 

ついに犯人を捕らえた

こころのつぶやき

治療経過

治療経過です。
当初は病態がよくわからず、
難治性のPMRとしてステロイドの増量と抗リウマチ薬（MTX）の併用で対応しましたが、
効果は全くありませんでした。

体軸性脊椎関節炎の診断がついてからは、
第一選択薬の痛み止め（NSAIDs）を導入し、
腰まわりの痛みはかなり楽になりました。

しかし前胸部痛や炎症反応は残存し、疾患活動性は高いまま（BASDAI5.2）でした。

そこで特効薬であるTNF阻害薬（アダリムマブ皮下注）を導入したところ、
投与した次の日の朝から症状はほぼ消失し、
一発で寛解しました。

有効とされる薬剤（NSAIDsやTNF阻害薬）への良好な反応性からも、
体軸性脊椎関節炎らしさを確認することができました。

 

一件落着

こころのつぶやき

まとめ_4

• よくならない「PMR」はPMRじゃない。
• PMRらしくない点に着目して再評価を行う。
• 前胸部痛を伴って若年で発症するPMR様症状をみたら、体軸性脊椎関節炎を疑う。

おわりに

自験例をベースに、これまで全4回にわたって、

PMR診療の基本からディープなところまでを紹介させていただきました。

リウマチ診療はもちろん、PMR診療も実に奥深いものがあります。

そのことを少しでも感じ取って頂けたなら幸いです。

（おわり）